PML (progresszív multifokális leukoencephalopathia)

Maximilian Reindl kémiát és biokémiát tanult a müncheni LMU -n, és 2020 decembere óta tagja a szerkesztőségének. Megismeri az Ön számára az orvosi, tudományos és egészségügyi politikai témákat, hogy érthetővé és érthetővé tegye azokat.

Maximilian Reindl további bejegyzései A összes tartalmát orvosi újságírók ellenőrzik.

A progresszív multifokális leukoencephalopathia (PML) a központi idegrendszer súlyos betegsége. Ez a JC vírus fertőzésének eredménye. A PML általában tartósan súlyosan immunhiányos betegeknél tör ki - például AIDS összefüggésében vagy bizonyos gyógyszerek miatt. A betegség lefolyása általában kritikus. Itt megtudhatja, hogy mit lehet tudni a progresszív PML -ről, és milyen kezelési módszerek állnak az orvosok rendelkezésére.

Ennek a betegségnek az ICD -kódjai: Az ICD -kódok nemzetközileg elismert orvosi diagnosztikai kódok. Megtalálhatók például az orvos leveleiben vagy a keresőképtelenségi igazolásokon. A81

Rövid áttekintés

• Mi a progresszív multifokális leukoencephalopathia? Súlyos központi idegrendszeri betegség; a John Cunningham vírus (JC vírus, JCV) okozta. A PML sok esetben nehéz.
• Okok: A JC vírus károsítja az agy fehérállományának bizonyos sejtjeit (demielinizáció). A JCV általában egy súlyosan immunhiányos betegség (különösen a HIV / AIDS) vagy az immunrendszert lelassító gyógyszerekkel történő kezelés eredménye - például szervátültetés, szklerózis multiplex vagy hasonlók esetén.
• Gyakoriság: Ritka betegség, gyakorisága az októl függ; A kockázat általában növekszik, ha az immunrendszer tartósan legyengült vagy elnyomott.
• Tünetek: jellemváltozások, látászavarok, progresszív bénulás, látótérhiány, epilepsziás rohamok, inkontinencia, mozgáskoordinációs zavar, beszédzavar, nyelési zavar, demencia.
• Diagnózis: nukleáris centrifugálás (MRT), az idegvíz vizsgálata, JCV kimutatás (PCR vagy antitestek)
• Kezelés: Jelenleg nincs ok -okozati kezelés; Az AIDS-hez kapcsolódó PML-t antiretrovirális gyógyszerekkel (ún. HAART terápia) kezelik az immunrendszer stabilizálása érdekében; ha szükséges, az immunszuppresszív kezelés abbahagyása, szükség esetén további vérmosó kezelés (immunoadszorpció, plazmaferezis); a vírus-specifikus T-sejtekkel végzett kísérleti kezelés ígéretesnek tűnik (örökbefogadó immunterápia).
• Prognózis: az októl függően; a HIV / AIDS esetében gyakran gyorsan fejlődik, és ha nem kezelik, körülbelül hat hónapon belül halálos kimenetelű; a betegség leküzdése után neurológiai károsodás maradhat

Mi a progresszív multifokális leukoencephalopathia?

A progresszív multifokális leukoencephalopathia vagy röviden PML a központi idegrendszer súlyos betegsége. A PML -t a John Cunningham vírus (JC vírus, JCV) okozza, amely a széles körben elterjedt poliomavírusok csoportjába tartozik. Bár általában ártalmatlan az egészséges emberekre, súlyosan legyengült emberekben is elterjedhet (pl. Előrehaladott HIV -fertőzésben szenvedő betegeknél).

A JC vírusok különösen a speciális agysejteket (oligodendrocitákat) támadják meg. Ennek eredményeként az idegzsinórok elveszítik „borításukat”, az úgynevezett mielinhüvelyeket. Ez jelentősen befolyásolja az idegjelek továbbítását. Ennek eredményeként az érintett agyi régiótól függően az idegfunkciók meghiúsulnak, például bizonyos izmok ellenőrzése.

A PML gyakorisága

Összességében a PML ritka betegség. A gyakoriság az egyes betegcsoportokon belül az októl függ. Az AIDS -ben, a kezeletlen vagy nem észlelt HIV -fertőzés eredményeként a betegek körülbelül három -hét százalékában alakul ki PML.

Az immunszuppresszív terápia alapján a PML kockázata különösen a kezelés időtartamával nő. Külön meg kell említeni a szklerózis multiplex elleni gyógyszer, a natalizumabot. Az 1000 kezelésből körülbelül 4 -ben kialakul a PML.

Mi okozza a progresszív multifokális leukoencephalopathiát?

A PML oka az aktív JC vírusok, amelyek szaporodnak az agy szövetében, és megtámadnak bizonyos idegsejteket. Ez általában csak kifejezett immunhiányos embereknél fordul elő.

Mi az a JC vírus?

A John Cunningham vírus, egy poliomavírus, úgynevezett opportunista kórokozó: általában ártalmatlan az egészséges emberek számára, mert az immunrendszer képes fellépni ellene. A kezdeti fertőzés általában tünetmentes.

A JC vírus azonban a testben marad. A szakértők feltételezik, hogy a csontvelő egyes részei és bizonyos idegsejtek, valószínűleg a vesékben is, sokáig szunnyadnak a PML megjelenése előtt. A JCV azonban (újra) aktiválható, szaporodhat és terjedhet immunszuppresszív terápiával (immunszuppresszió) vagy bizonyos immunhiányokkal.

Fertőzés JC vírussal

Szakértők becslései szerint a felnőtt lakosság körülbelül 40-70 százaléka hordozza a PML-t okozó JC vírust (az irodalomban szereplő információk jelentősen eltérnek). A JCV fertőzés valószínűleg gyermekkorban és serdülőkorban fordul elő cseppfertőzéssel vagy kenetfertőzéssel. Ritka esetekben a szervátültetés átviheti a JC vírust.

Hogyan keletkezik a PML?

Ha a JC vírusok az immunrendszer legyengülése miatt terjedhetnek, akkor előnyben részesítik az agy bizonyos sejtjeit, az úgynevezett oligodendrocitákat.

Ezek biztosítják, támogatják és védik az idegsejtek, az axonok tényleges vezetési útvonalait. Ehhez úgynevezett mielinhüvelyeket (mielinhüvelyeket) képeznek. Ezek körülveszik az axonokat, és elektromos szigetelésként működnek, lehetővé téve az idegjelek megfelelő továbbítását.

Ha az oligodendrociták a JCV fertőzés következtében elpusztulnak, az idegimpulzusok következésképpen már nem érik el céljukat. Ennek eredményeként a motoros és kognitív képességek súlyos korlátok vannak.

HIV fertőzés kockázati tényezője

A PML -betegek többsége előrehaladott HIV -fertőzésben szenved. Ez általában akkor fordul elő, ha a fertőzést nem észlelik, vagy nem kezelik.

Mivel a HIV vírus kifejezetten a speciális immunsejteket (T -sejtek / T -segítő sejtek / CD4 + -sejtek) támadja meg, az immunrendszer védekezési képessége összességében csökken. Ez "rést" teremt a központi idegrendszer kórokozó védelmi rendszerében.

Ha a fertőzés előrehalad, az immunrendszer idővel annyira legyengül, hogy bizonyos betegségek - például a PML - kitörhetnek. Ezután az orvosok HIV fertőzésről beszélnek a 3. stádiumban vagy AIDS -ről. A progresszív multifokális leukoencephalopathia tehát szintén az AIDS-t meghatározó betegségek közé tartozik.

A HIV -fertőzés és az AIDS -betegség hátteréről, lefolyásáról és kezeléséről további információkat itt talál.

További betegségek kockázata

Sokkal ritkábban, mint egy előrehaladott HIV -fertőzés vagy AIDS, más betegségek is elősegíthetik a PML -t. Az alap egy kifejezett védekezési gyengeség is. Ide tartoznak a vérképző és nyirokrendszer rosszindulatú betegségei, például a vérrák (leukémia) vagy a nyirokmirigyrák. Az alkalmazott terápia itt is szerepet játszik.

Kockázati tényező gyógyszeres kezelés

Számos olyan gyógyszer létezik, amelyek befolyásolják az immunrendszert, és így rontják vagy elnyomják a specifikus védelmi reakciókat (immunszuppresszió).

Ez a hatás néha kívánatos - például olyan autoimmun betegségekben, amelyekben az immunrendszer a szervezet saját sejtjei ellen irányul, vagy szervátültetések után. Más készítmények esetén az immunrendszer gyengesége releváns mellékhatás. Ez a helyzet például a rákellenes szerekkel.

Különösen, ha ez a fajta immunszuppresszió továbbra is fennáll, nő a JC vírus terjedésének és PML okozásának kockázata. Az orvosi szakemberek szerint a PML -hez kapcsolódó gyógyszerek:

• Rituximab: terápiás antitest, amelyet például reumatoid artritiszben vagy rosszindulatú limfómák (nyirokmirigyrák) ellen használnak.
• Brentuximab vedotin: antitest, amelyet az orvosok használnak például a nyirokrák bizonyos formái ellen
• Mikofenolát -mofetil: gyógyszer, amely megakadályozza, hogy a szerv szervátültetés után elutasításra kerüljön

Mindenekelőtt azonban magában foglalja a szklerózis multiplex kezelésére szolgáló készítményeket.

Különleges esetek sclerosis multiplex terápia

A sclerosis multiplex (MS) klinikai képében az általában hasznos fehérvérsejtek (leukociták) fázisokban destruktívan irányulnak saját egészséges testszövetük ellen. Ezáltal károsítják a központi idegrendszer sejtjeit.

Ennek megelőzésére fejlesztették ki többek között a natalizumab antitestet. Nagyon aktív relapszáló SM-ben alkalmazzák, és az akut SM-relapszusok súlyosságának enyhítésére és a betegséggel összefüggő fogyatékosság progressziójának lassítására szolgál.

A natalizumab megakadályozza, hogy az immunsejtek az agyba vándoroljanak

A natalizumab maga egy úgynevezett humanizált monoklonális antitest, amely a leukociták bizonyos felületi struktúrái (adhéziós molekulái) ellen irányul.

Pontosabban, a natalizumab blokkolja az úgynevezett alfa4 integrineket (VLA 4). Ennek eredményeképpen a leukociták már nem tudnak átjutni a vér-agy gáton. Kvázi „bezáródnak” az agyból - az agyszövet rosszul irányított MS -károsodása hatékonyan megelőzhető.

A natalizumab gyorsan hat, általában négyhetente adják be, és nagyon hatékony és jól tolerálható. A tipikus mellékhatások közé tartoznak a húgyúti fertőzések, fej- és ízületi fájdalmak, hányinger vagy akár enyhe felső légúti fertőzések.

Az agy immunsejtjeinek hosszú távú hiánya elősegíti a PML-t

Az MS -terápia ígéretes tulajdonságai ellenére a natalizumab -kezelésnek van egy hátránya is:

Az orvosok megfigyelték a PML fokozott kockázatát, különösen akkor, ha a natalizumabot hosszabb ideig, több mint két éven keresztül alkalmazzák. A szakértők azt feltételezik, hogy az ott található kórokozók a leukociták agyba történő hosszú távú blokkolt útja miatt már nem tudnak megfelelően harcolni.

A betegeknél még nagyobb a valószínűsége a PML kialakulásának, ha a natalizumab előtt immunszuppresszánsokat kaptak. A terápia megkezdése előtt az orvosok ezért különös figyelmet fordítanak arra, hogy az érintetteket ne legyengítse immunrendszere.

Azt is megbecsülik a PML lehetséges kockázatát a natalizumab -kezelés előtt, általában JCV antitest teszt segítségével. Ha pozitív, akkor a beteget tekintik a vírus hordozójának. Ezután az orvosok általában más terápiára váltanak.

Még akkor is, ha a JC vírusteszt negatív, továbbra is fennáll a PML kockázata. Például a betegek a kezelés során megfertőződhetnek a JC vírussal.

Más MS -gyógyszerek is veszélyben vannak

A natalizumab az a gyógyszer, amelyet jelenleg leggyakrabban a PML -hez társítanak. Vannak azonban más olyan gyógyszerek is, amelyeket az orvosok tipikusan MS -ben használnak, és hordozzák a PML kockázatát:

• Dimetil -fumarát: Relapszáló SM elleni szer, többek között gátolja a gyulladásos hírvivő anyagokat, pontos hatásmechanizmusa még nem tisztázott
• Fingolimod: erősen relapszáló SM -ben is használják (mint a natalizumab); megakadályozza, hogy például az immunsejtek (különösen a limfociták) elérjék a központi idegrendszert a nyirokcsomókból

A leírt kapcsolatok ellenére a PML nem gyakori mellékhatása az SM terápiának.

A szklerózis multiplex gyakori kezeléseiről itt talál további információt.

Hogyan nyilvánul meg a progresszív multifokális leukoencephalopathia?

A PML tünetei attól függnek, hogy a központi idegrendszerben a JC vírusok hol támadják meg az idegsejteket, és hol pusztulnak el a mielinhüvelyek. Mivel az érintett idegek már nem képesek elektromos impulzusokat továbbítani, tényleges funkciójuk meghiúsul (például az izmok, a nyelv, a látás, a gondolkodás irányítása).

A progresszív multifokális leukoencephalopathia tipikus tünetei a következők:

• Álmosság, különösen a betegség korai szakaszában
• A karakter és a karakter változása
• A mozgáskoordináció zavara (ataxia)
• Érzékszervi zavarok (érzészavarok, paresztézia)
• A bénulás progresszív tünetei
• Féloldali bénulás (hemiparézis)
• Látászavarok (pl. Egyoldalú látásvesztés, ún. Hemianopia)
• Beszédzavar (diszartria)
• Lenyelési zavar (dysphagia)
• Beszédképesség elvesztése (beszédzavarok, afázia)
• fejfájás
• Görcsrohamok
• Inkontinencia

Különösen a kezdeti szakaszban a tünetek hasonlíthatnak a szklerózis multiplex rohamához (MS -ben az ideghullámok is elpusztulnak). Ezért könnyű összekeverni az MS -vel észlelt PML jeleket. A PML tünetei azonban általában fokozódnak és gyorsan súlyosbodnak.

Vizsgálatok és diagnózis

A progresszív multifokális leukoencephalopathia gyanúja egyrészt a tünetekből (motoros és kognitív képességek gyors progresszív elvesztése) adódik. Másrészt meglévő, kifejezett immunhiány miatt (pl. Előrehaladott HIV -fertőzés vagy immunszuppresszív kezelés alatt).

Az orvos az első fontos információkat úgy kapja meg, hogy megkérdezi a beteg kórtörténetét. Fizikai vizsgálaton (különösen neurológiai vizsgálaton) keresztül is felismeri a tünetek mértékét.

Az orvos ezután mágneses rezonancia tomográfiát szervez kontrasztanyaggal (kontrasztanyag MRI, mágneses rezonancia képalkotás). A képalkotó eljárással az orvosok megjeleníthetik az agy lehetséges szöveti változásait (elváltozások, demielinizáló / demielinizáló gócok). A PML -ben tipikusan több ilyen elváltozás található különböző helyeken (multifokális).

Az MRI-t úgynevezett szeszvizsgálat követi. Az orvosok mintát vesznek a cerebrospinális folyadékból ("idegfolyadék", likőr) az ágyéki csigolya területéről egy speciális tű segítségével (ágyéki lyukasztás). A polimeráz láncreakció (PCR) ezután tisztázza, hogy a cerebrospinális folyadék tartalmaz -e jellegzetes JC vírus DNS nyomokat.

A CSF vizsgálat elengedhetetlen vizsgálati intézkedés a központi idegrendszer (CNS) specifikus fertőzéseinek tisztázására.

Ha szükséges, a vírus mennyiségét qPCR (kvantitatív polimeráz láncreakció) segítségével határozzuk meg a PML előrehaladásának értékelése érdekében. Pozitív PCR -eredmény és az MRI -vizsgálat eredményei alapján a PML diagnosztikailag megerősítettnek tekinthető.

Az orvosok ezt követően azonnal megkezdik a megfelelő terápiát annak érdekében, hogy a betegek a lehető legjobb ellátásban részesüljenek, és a lehető legjobb módon stabilizálják általános egészségi állapotukat.

Progresszív multifokális leukoencephalopathia kezelése

A progresszív multifokális leukoencephalopathia kezelésére jelenleg nem áll rendelkezésre standardizált ok -okozati kezelés. Ez azt jelenti, hogy jelenleg nincs (tesztelt) kezelés olyan gyógyszerekkel, amelyek megakadályozhatják a JC vírus szaporodását. Nincs sem oltás, sem célzott profilaxis a PML -t okozó kórokozó ellen.

Az okoktól függően a kezelőorvosok által választott terápiás megközelítések ezért jelentősen eltérnek:

• HIV -betegeknél: agresszív "nagyon aktív antiretrovirális terápia" (HAART)
• Ha az immunrendszer gyengül gyógyszeres kezeléssel: a lehető leghamarabb hagyja abba az immunszuppressziót, szükség esetén vérmosást.
• kísérleti kezelési megközelítés: örökbefogadó immunterápia vírus-specifikus T-sejtekkel.

A PML kezelése HIV -fertőzött emberekben

Az orvosok a "nagyon aktív antiretrovirális terápiára" (HAART, szintén a "kombinált antiretrovirális terápia" cART) támaszkodnak a HIV -betegek számára. Ebben az esetben a betegek egyidejűleg három vagy több HIV -gyógyszert kapnak, általában nagy adagokban, annak érdekében, hogy rövid időn belül a lehető legjobban elnyomják a HI vírus szaporodását.

Ennek feltételezhetően le kell lassítania az AIDS-et és stabilizálnia kell a T-védősejtek számát annak érdekében, hogy a lehető legjobban erősítse az immunrendszert, különösen rövid távon. Ez ideális esetben leküzdheti a JC vírusokat és megállíthatja a PML -t.

A HAART számára a következő hatóanyag -csoportok állnak rendelkezésre, amelyek hatásmódjukban kiegészítik egymást, és különböző kombinációkban használatosak:

• Reverz transzkriptáz inhibitorok: megzavarják a HI vírus replikációját molekuláris szinten.
• Integráz inhibitorok: gátolják a HIV enzimet, amely közvetíti a vírus DNS beépülését az emberi sejtek DNS -ébe.
• Proteázgátlók: megzavarják a vírusfehérjék termelését. Az úgynevezett „erősítők” lassíthatják a proteázgátlók lebomlását, így azok hosszabb ideig működnek.
• Belépésgátlók: megakadályozzák a HIV vírus bejutását az emberi sejtbe (ritkán használják a HIV terápia első kísérletében).

Ha a PML olyan HIV -betegeket érint, akik már kombinációs terápiát kapnak, az orvosok felülvizsgálják az alkalmazott készítményeket. A HAART optimális hatékonysága számos tényezőtől függ - beleértve a genetikai hajlamot, a hatóanyagok kombinációját és a HIV -gyógyszerek elleni lehetséges rezisztenciát. Egy változás javíthatja az immunitást, és ezáltal visszaszoríthatja a PML -t.

A HIV / AIDS kezeléséről és mellékhatásairól bővebben „HIV -fertőzés és AIDS” című szakcikkünkben olvashat.

PML túlzott gyulladásos reakcióval (PML-IRIS)

A HAART bizonyos esetekben gyulladásos immunrekonstrukciós szindrómát (IRIS) okozhat. Rövid távú gyógyulása során az immunrendszer intenzív (szisztémás) gyulladásos reakciót vált ki az opportunista kórokozók, például a JC vírus ellen.

Ha PML-je van, az orvosok PML-IRIS-ről vagy gyulladásos PML-ről is beszélnek. Az érintettek állapota rosszabbodik - ellentétben a tényleges várakozásokkal. További sérülések (elváltozások) vagy ödéma alakulhat ki az agyszövetben.

Az orvosok szteroidokkal ("kortizon") próbálják ellensúlyozni a túlzott immunreakciót. Jelenleg azonban nincs egyértelműen javasolt terápiás stratégia.

A PML kezelése immunhiányos betegeknél

Az orvosok azonnal abbahagyják a gyógyszeres kezelést, ha az immunhiányos kezelés következtében PML alakul ki.Szükség esetén vérmosó kezeléseket is végeznek annak érdekében, hogy a hatóanyagot a lehető leggyorsabban eltávolítsák a szervezetből.

A meflokin és a mirtazapin hatóanyagok adagolása is megfontolandó. A laboratóriumi vizsgálatok során mindkét gyógyszer bizonyos vírusellenes hatást mutatott a JC vírus ellen - azonban a hatóanyagok ezen kombinációjának használata ellentmondásos.

A PML betegek egészségi állapotát folyamatos képalkotással (MRI) szorosan figyelemmel kísérik. Egyes orvosok az ismételt ágyéki punkciót, majd a PCR-kórokozó kimutatását további utóellenőrzésnek tekintik.

Kísérleti T -sejt -transzplantációs kezelések

A progresszív multifokális leukoencephalopathia kezelésének ígéretes kísérleti megközelítése az úgynevezett örökbefogadó immunterápia. Alternatív megoldásként a szakértők vírus-specifikus T-sejt terápiáról beszélnek. A T -sejtek, más néven T -limfociták, egyfajta természetes védekezősejt a szervezetben.

Az örökbefogadó immunterápia során a szervezet saját immunsejtjeinek hiányát feldolgozott T -limfociták beadásával helyettesítik. Ezek többnyire egészséges donoroktól származnak, de a betegség esettől függően maguktól a pácienstől is elvehetők.

Mielőtt a PML -beteg megkapja a T -sejteket, kifejezetten ki vannak téve a kórokozónak a laboratóriumban. A T -sejtek „alkalmazkodhatnak” a csírához. Ezt követően, a sejttenyészetekben megsokszorozva és az érintett személynek beadva, a legjobb esetben az immunrendszer célzottan és hosszan tartó módon képes leküzdeni a JC vírusfertőzést.

Ez a kísérleti megközelítés túlzott védekezési reakciókat is okozhat a JC vírus ellen.

A gyógyulás esélyei progresszív multifokális leukoencephalopathiában

A PML számos oka miatt a gyógyulás esélyét nem lehet mindenhol megbecsülni. Ha nem kezelik, a prognózis nagyon rossz, és néhány héten belül néhány hónapig halálos. A kezeletlen betegek csak kivételes esetekben élnek tovább három évnél.

Ami a kezelést illeti, minél korábbi orvosok diagnosztizálják a PML -t, annál nagyobb az esély a gyógyulásra. Az eddig összegyűjtött adatok alapján a túlélési esélyeket becsültnek tekintik

• a HIV-hez társuló PML legfeljebb 50 százaléka HAART-al kezelt
• akár 70-80 % natalizumab-társított PML-vel (a natalizumab-kezelés abbahagyása után)

Vannak újabb terápiás megközelítések egyéni pozitív tanfolyamokkal. Ezeket azonban (további) tanulmányokban részletesebben meg kell vizsgálni. Alapvetően a PML továbbra is rendkívül súlyos betegség. A túlélők tartós neurológiai károsodást is tapasztalhatnak.

Címkék:  könyvtipp szervrendszerek interjú